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希望店舗	ベーカリー＆カフェ「ルパ」府中店
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連絡可能な電話番号*	(半角数字ハイフンなし)　例：08012345678 携帯電話の場合、非通知着信設定が「拒否」となっていないかご確認ください。
生年月日*	年　月　日
性別*	男　　女
現在の職業*
最寄駅*
住所	〒　-　都道府県　市区町村　 (全角)　例：多摩市町名・番地・建物名　 (全角)　例：関戸２－３７－３
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メールアドレス	確認用　携帯電話の場合、指定受信・拒否設定を解除してください。
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